Il dolore durante i rapporti ha un nome tecnico, dispareunia, e una storia clinica quasi sempre uguale: se ne parla la prima volta dopo mesi o anni, spesso dopo essersi sentite dire che è questione di ansia. In ambulatorio la prima cosa che facciamo è separare due quadri che vengono confusi di continuo e che si curano in modo diverso.
Dove fa male decide già metà della diagnosi
Il dolore superficiale compare all’ingresso, nei primi centimetri, e spesso impedisce la penetrazione. Quello profondo arriva a penetrazione avvenuta, si sente in basso al centro o di lato, e tipicamente cambia con la posizione e con il giorno del ciclo. Sono due mondi: il primo porta verso la vulva, la mucosa e il pavimento pelvico, il secondo verso utero, ovaie e peritoneo.
Per questo alla prima visita chiediamo di indicare il punto con un dito invece di descriverlo a parole. La sede riferita e quella mostrata non coincidono quasi mai alla prima domanda.
Dispareunia e vaginismo non sono sinonimi
Nella dispareunia il rapporto è possibile ma fa male. Nel vaginismo una contrazione involontaria della muscolatura perivaginale rende la penetrazione difficile o impossibile, e il dolore è la conseguenza, non la causa. La differenza non è accademica: nel vaginismo si parte dal pavimento pelvico e dalla desensibilizzazione graduale, nella dispareunia si cerca prima la condizione che genera il dolore.
I due quadri convivono più spesso di quanto si creda, perché mesi di rapporti dolorosi insegnano al muscolo a contrarsi in anticipo. È il motivo per cui, dopo molto tempo, curare solo la causa iniziale non basta più.
Che cosa troviamo, per fascia d’età
Sotto i trent’anni dominano vaginismo, vestibolodinia e infezioni ricorrenti, soprattutto candidosi trattate a ripetizione senza un tampone. Fra i trenta e i quarantacinque compare l’endometriosi, che dà dolore profondo e peggiora nei giorni che precedono il flusso, insieme agli esiti di parti e interventi. Dopo la menopausa, e in anticipo nelle donne in terapia oncologica, prevale la sindrome genitourinaria: la mucosa si assottiglia, lubrifica poco e il rapporto diventa bruciante. Di quest’ultimo caso parliamo per esteso nella pagina sulla secchezza vaginale.
Gli esami che servono e quelli che fanno perdere tempo
Una visita fatta con calma risolve da sola buona parte dei casi: il test del cotton fioc sul vestibolo distingue in due minuti una vestibolodinia da un dolore profondo, e il tono del pavimento pelvico si valuta con la mano, non con una macchina. Quando il dolore è profondo aggiungiamo l’ecografia pelvica transvaginale, esame di primo livello per endometriosi, cisti e aderenze. Il tampone vaginale e cervicale del nostro laboratorio di microbiologia serve quando ci sono prurito, bruciore o perdite, e va eseguito prima di qualunque terapia: dopo una crema antimicotica il risultato resta illeggibile per almeno dieci giorni.
Non servono, nella grande maggioranza dei casi, la risonanza magnetica come primo esame, il CA 125 usato come test per l’endometriosi e la laparoscopia diagnostica “per vedere”. Hanno indicazioni precise e, fuori posto, allungano i tempi senza cambiare la terapia.
L’errore che costa più mesi
È la candidosi curata al buio. Bruciore, antimicotico comprato in farmacia, qualche giorno di sollievo, ricaduta; dopo tre o quattro cicli la paziente arriva con una mucosa irritata dagli eccipienti e un dolore che nel frattempo è diventato vestibolodinia. Il problema iniziale non c’è più e la terapia giusta è un’altra. Un tampone all’inizio avrebbe evitato sei mesi.
Che cosa funziona davvero
Nella vestibolodinia contano l’igiene mirata, la sospensione dei prodotti aggressivi, gli anestetici topici usati in modo programmato e, nei casi resistenti, l’amitriptilina a basso dosaggio. Nel vaginismo la riabilitazione del pavimento pelvico con dilatatori di calibro crescente dà risultati concreti in due o tre mesi, quando il percorso viene seguito. Nell’endometriosi la terapia ormonale continua riduce il dolore profondo nella maggioranza delle pazienti, e la chirurgia resta per indicazioni selezionate. Nella sindrome genitourinaria agiscono gli estrogeni locali a basso dosaggio e, quando sono controindicati o insufficienti, il trattamento laser.
Quello che non funziona quasi mai è aspettare: il dolore ripetuto costruisce una memoria che poi va trattata per conto suo, e ogni mese aggiunge lavoro.
Come si svolge il percorso al CIFS
La prima visita dura una quarantina di minuti e comprende l’ecografia nella stessa seduta quando serve al quesito: non si torna un’altra volta per un esame che si poteva fare subito. Con un sospetto infettivo il tampone si esegue in sede e il referto arriva in due o tre giorni lavorativi; al controllo si decide la terapia con i risultati in mano. Si prenota allo 055 470521 o dalla pagina contatti. La parte ginecologica è seguita dalla Dr.ssa Sandra Pellegrini, nei percorsi del centro donna.
Domande frequenti
Il dolore ai rapporti può dipendere solo dalla testa?
La componente emotiva c’è quasi sempre, ma raramente è l’unica. Nelle donne che arrivano con questa diagnosi già pronta una causa organica o muscolare si trova nella grande maggioranza dei casi, e il percorso psicosessuologico funziona molto meglio quando parte dopo aver escluso il resto.
Devo sospendere i rapporti durante la terapia?
No, e in genere è controproducente. Si concordano modalità che non riattivino il dolore: l’astensione totale rinforza l’attesa dolorosa e allunga il recupero.
I lubrificanti bastano?
Bastano quando il problema è solo di lubrificazione e la mucosa è sana. Se con un lubrificante adeguato il dolore resta identico, la causa è un’altra e cercarla rende più che cambiare prodotto.
In quanto tempo si vedono risultati?
Nelle forme infettive giorni. Nella vestibolodinia e nel vaginismo si ragiona in settimane, con un primo controllo a trenta-quaranta giorni per capire se la strada è quella giusta.